Efectele biberonului şi suzetei asupra alăptării

“Nu oferiţi tetine artificiale sau suzetă copiilor alăptaţi.”
"Copiii nu ar trebui hrăniţi folosind biberoane cu tetine artificiale şi nici să nu se permită introducerea suzetei."
(citat din “Criterii globale ale OMS/UNICEF pentru iniţiativă “Spitalul prietenul copiilor”, 1992)

Suzeta este utilizată în lumea întreagă şi este considerată de unii specialişti din domeniul sănătăţii inutilă sau dăunătoare şi fără beneficii pentru dezvoltarea copiilor (Victora et al., 1997).
Biberonul cu tetină artificială poate fi considerat o alternativă atunci când nou-născuţii nu pot fi alimentaţi direct la sân. Cu toate acestea, suzetele şi tetinele artificiale pot fi dăunătoare, purtătoare de infecţii, reduc timpul petrecut la sânul mamei şi interferează cu cererea hranei şi, posibil, modifică dinamica orală. Ele sunt utilizate din diferite motive şi, oarecum, funcţionează în moduri diferite, aşa că se vor consideră separat. Tetinele sunt incluse la substituenţi ale laptelui matern în sfera de aplicare a Codului Internaţional de comercializare a substituenţilor laptelui matern în scopul de a limita promovarea lor către public.

Metoda alternativă de hrănire a sugarului care nu poate fi alăptat este cana.


Aceasta se recomandă în special pentru sugarii care iau sânul mai târziu şi pentru situaţiile în care igiena biberoanelor şi a tetinelor este dificil de realizat.
Tehnica corectă de hrănire cu cana - sugarul să poată controla aportul de lapte, nu să i se toarne laptele – a fost iniţiată în Kenya de Musoke (1990) care a găsit acest mod de a hrăni mai uşor pentru stabilirea alăptării la copiii prematuri.


Efectele tetinelor artificiale asupra alăptării

Există mai multe nemulţumiri din partea mamelor şi a profesioniştilor din domeniul alăptării asupra faptului că acei copii hrăniţi la început cu biberonul au dificultăţi mari de a se ataşa la sân (Musoke, 1990; Mohrbacher & Stock, 1991; Riordan, 1991). S-au descris câteva diferenţe, mecanice şi dinamice, între alăptare şi alimentarea artificială cu tetină (Ardran, 1958a and b; Woolridge, 1986a; Nowak, Smith & Erenberg, 1994). Se sugerează că folosirea tetinei interferează cu învăţarea copilului să sugă. Acest lucru este independent de apetitul copilului. Unii sugari par să dezvolte o preferinţă pentru tetinele artificiale, deşi mecanismul nu a fost pe deplin explicat (Neifert, Lawrence & Seacat, 1996). Cu ajutor calificat, individual, sugarii pot fi ajutaţi să renunţe la preferinţa pentru tetină şi să sugă la sân (Fisher & Inch, 1996), dar astfel de ajutor nu este disponibil, de cele mai multe ori, iar folosirea tetinelor artificiale de rutină poate reduce rata alăptării.
Au fost identificate doar doua studii experimentale şi ambele sunt limitate. Cronenwett et al.(1992) au urmărit 121 de nou-născuţi. Aceştia au fost distribuiţi aleatoriu într-un grup "alaptat” (sugarii au primit 2 biberoane de lapte pe săptămână din săptămâna a doua şi până în săptămâna a şasea, postpartum) şi un grup "cu biberoane planificate” (sugarii au primit un biberon de lapte matern sau de lapte praf pe zi timp de cel puţin 5 zile de-a lungul a 75 de săptămâni).
La 12 săptămâni postpartum, 93% din totalul grupului cu sugari alăptaţi erau încă alăptaţi, comparativ cu 83% din celălalt grup. După 6 luni, procentul era de 69% pentru grupul cu sugari alăptaţi şi 59% din celălalt grup. Tendinţa a demonstrat că dimensiunea eşantionului trebuie să fie mult mai mare. Au fost şi ceva sugestii de genul că alăptarea e plăcută şi cu folosirea câtorva biberoane de lapte.
Cam 76% din copii au primit biberonul în spital, indiferent de grupul de atribuire. Multiple analize de regresie logistică au arătat că 30% din copiii ai căror mame au oferit biberonul în spital au avut dificultăţi severe de alăptare, în comparaţie cu doar 14% ai căror copii nu au primit biberonul.
Schubiger et al (1997), au realizat un studiu în mai multe centre din Elveţia, pe 602 cupluri mamă-copil de-a lungul spitalizării. S-au ales două grupuri: unul destinat a primi suplimente numai cu prescripţie medicală, date cu cana, nu cu tetină artificială şi un grup de control.La 6 luni, nu exista nici o diferenţă numerică între cele două grupuri (57% versus 55%). Mai multe limitări metodologice reduc valabilitatea internă a studiului.
De exemplu, mamele nu au fost în camere diferite, o mare parte din grupul de intervenţie (46%) nu s-a respectat şi doar 8.3 % dintre copii au primit supliment.

Jones (1994), într-un mic studiu făcut în Anglia, a constatat că sugarii prematuri care au fost hrăniţi cu cana atunci când mamele lor nu au fost prezente pentru alăptare au avut mai multe şanse de a continua la sân faţă de cei care au fost hrăniţi cu biberonul.

Lang, Lawrence & Orme (1994) au observat 85 de sugari hrăniţi cu cana în spital. Sugarii ar fi fost hrăniţi cu biberonul din cauza bolii sau a prematuritatii. I-au comparat cu 372 sugari, a 365 de mame, care nu au fost hrăniţi cu cana, dar mamele lor aveau intenţia de a-i alăpta. Ambele grupuri au avut caracteristici demografice, socio-economice şi postnatale similare.După spitalizare, 81% din sugarii hrăniţi cu cana şi 63% din cei hrăniţi fără cană şi alăptaţi erau alăptaţi exclusiv, în timp ce 5% din cei hrăniţi cu cana şi 17% din cei hrăniţi la sân au primit biberon. Autorii au recunoscut că studiul prin natura lui nu a putut dovedi o relaţie între cauză şi efect, dar sugerează că hrănirea cu cana în primele zile poate împiedica utilizarea biberonului şi poate ajuta la stabilirea alăptării.

Efectul suzetei asupra alăptării

Suzetele sunt, în general, utilizate pentru a calma copii, fără a furniza hrană, iar copiii care sunt alăptaţi şi primesc suzetă îşi pot reduce numărul de alăptări pe zi (Victora et al, 1997). Când stimularea sânului şi suptul laptelui sunt reduse, producţia de lapte scade ceea ce poate duce la o înţărcare precoce.

Righard & Alade (1997) au reanalizat rezultatele unui studiu anterior despre tehnica de alăptare şi folosirea suzetei. 82 de copii născuţi la termen, alăptaţi exclusiv, au fost înscrişi în studiu şi urmăriţi prin telefon după 2 săptămâni, 1, 2, 3, 4 luni de la naştere. Cei mai mulţi au început folosirea suzetei (94%) înainte de 2 săptămâni postpartum şi au raportat probleme de alăptare. Aceste probleme au fost frecvente la mamele care ofereau suzeta copilului mai mult de 2 ore pe zi (83%) faţă de mamele care au oferit suzeta ocazional sau deloc (53%). Copiii care nu au primit suzeta deloc au avut mai multe şanse de a fi alăptaţi până la 4 luni faţă de cei care au folosit suzeta (91% versus 41%). Copiii care au folosit suzeta şi care au dezvoltat o tehnică incorectă de supt au şanse mai mici de a fi alăptaţi la 4 luni faţă de cei care au adoptat o tehnică bună de supt (7% comparativ cu 59%). Printre copii care nu au utilizat suzeta şi au avut tehnică bună de supt nu a existat nici o diferenţă semnificativă până la 4 luni faţă de cei cu tehnică incorectă de supt (90% şi respectiv, 82% erau încă alăptaţi). Astfel, se pare că suzeta dă o creştere a problemei cu alăptarea care altfel ar putea fi depăşită.

Alte 3 studii s-au făcut în Brazilia pe copii care au utilizat suzetă (Victora et al, 1993; Barros et al, 1995a; Victora et al, 1997).

Victora et al (1993) a constatat că 249 de copii încă alăptaţi la vârsta de o luna , din care 72% au utilizat suzeta tot timpul, iar 59% doar o parte din timp, au încetat alăptarea la 6 luni, comparativ cu 24% care nu au folosit suzeta deloc.

Barros et al.(1995a) au recrutat 605 copii la naştere, în Brazilia. La vârsta de 1 luna, 23% erau utilizatori frecvenţi ai suzetei (sugeau suzeta pe timpul zilei şi pe timpul nopţii) şi 32 % erau utilizatori de suzetă pentru o scurtă perioadă de timp. La vârstă de 4 luni, 45% din utilizatorii de suzetă pe perioade scurte erau alăptaţi exclusiv faţă de 17% dintre utilizatorii frecvenţi sau parţiali (26%).

Copii care au folosit suzeta au de 4 ori şanse mai mari de a opri alăptarea între 1 şi 6 luni faţă de cei care nu o folosesc.

Într-o combinaţie de studii epidemiologice şi etnografice, Victora et al.(1997) au vizitat 650 mame şi nou-născuţi la scurt timp după naştere, la 1, 3 şi 6 luni. Mai mult de jumătate din mamele care au oferit suzeta copiilor în spital şi de la o lună de zile. 450 de copii alăptaţi până la o lună şi a căror mame nu au raportat probleme de alăptare au fost analizaţi separaţi. Modelul arătat de utilizarea suzetei la 1 lună a fost puternic asociat cu durata alăptării: cei care nu au primit suzeta au avut de 4 ori mai multe şanse de a continua alăptarea până la 6 luni faţă de cei care au primit suzeta. Riscul stopării alăptării între 1 şi 6 luni a fost crescut de introducerea altui tip de lapte sau de folosirea suzetei pe timp îndelungat de la 1 lună. Prin analiză multivariabila, riscul rămâne crescut atunci când se introduce alt tip de lapte sau se foloseşte suzeta mai tot timpul, chiar dacă mamele au fost informate că suzeta afectează alăptarea.

Studiul etnografic a arătat că suzeta este văzută ca pe ceva normal şi de dorit. Mamele care au oferit suzeta exercită un control puternic asupra comportamentului copilului la sân, au aşteptări mari asupra aspectelor obiective de creştere şi dezvoltare şi au avut reacţii anxioase atunci când copilul lor plângea.
Câteva analize au arătat că acele mame păreau mai îngrijorate faţă de mediul lor social şi erau mai sensibile la critica socială, sugerând o lipsă de încredere în sine.
Mamele care se simt încrezătoare în sine atunci când alăptează par să fie mai puţin afectate de folosirea suzetei. Rezultatele sugerează, de asemenea, că folosirea suzetei poate interfera cu alăptarea la sân din punct de vedere fiziologic, dar utilizarea ei poate fi un marker al dorinţei de a stopa alăptarea. Dacă este aşa atunci mamele au nevoie de asistenţă şi consiliere în alăptare pentru a le ajută să continue alăptarea şi atunci campaniile care vizează reducerea folosirii suzetei sunt susceptibile de eşuare.

Alte efecte ale tetinelor artificiale şi ale suzetei

Există mai multe rezultate de termen scurt şi lung asociate cu utilizarea tetinelor şi suzetei asupra copiilor. Tetinele artificiale modifică modelul respiraţiei şi suptului sugarilor dacă primesc lapte praf sau lapte matern muls (Mathew & Bhatia, 1989). Expiraţia este prelungită, frecvenţa respiraţiei şi saturaţia în oxigen se reduc prin folosirea biberonului comparativ cu folosirea sânului.

Meier (1988) a constatat că nou-născuţii prematuri au arătat semne de stress când au fost hrăniţi cu biberonul faţă de când au fost alăptaţi sugerând că practica "de predare” a biberonului copilului înainte de a fi alăptat este inadecvată. S-au raportat şi modificări ale cavităţii bucale. Copiii care au folosit biberonul au avut carii pe dentiţia primară, numite carii de biberon (Milnes, 1996).

Malocluziile dentare sunt comune copiilor hrăniţi cu biberonul, efectul fiind mai mare cu cât este folosit biberonul mai mult.
Labbok & Hendershot(1987) au găsit o retrospectivă a unui studiu făcut de profesionişti experimentaţi pe mai mult de 9000 de subiecţi, cu vârste între 3 şi 17 ani, hrăniţi cu biberonul şi care au avut risc de 1.84 ori mai mare de malocluzie faţă de copiii care au fost alăptaţi.
Cel mai mare studiu comparativ din literatură (Drane, 1996) a găsit o creştere a probabilităţii de malocluzie dată de folosirea tetinelor şi suzetelor. Acest rezultat poate fi explicat şi prin studiul realizat de Inoue, Sakashita & Kamegai (1995) care a demonstrat activitatea muşchiului maseter care la masticaţie, prin electromiografie, a fost semnificativ la copiii hrăniţi cu biberonul de copiii alăptaţi (copii cu vârste 2 - 6 luni).
Ambele studii ale lui Williamson, Dunleavey & Robinson, 1994 si Niemelä, Uhari&Möttönen, 1995 arată o creştere a incidenţei otitei medii acute şi recurente şi a sechelelor date de folosirea biberonului şi suzetei. Timpanogramele anormale ale unor copii de vârstă 7-24 de luni hrăniţi cu biberonul în poziţia culcat pe spate (Tully, Bar-Haim & Bradley, 1995) sugerează o modificare a presiunii dinamice a urechii. Autorii sugerează că efectul se datorează disfuncţiei trompei lui Eustachio şi a refluxului fluidului din urechea medie.

Alte posibile pericole, includ creşterea apariţiei infecţiei orale cu Candida (Manning, Coughlin & Poskitt, 1985; Šio et al, 1987); utilizarea materialelor cu potenţial cancerigen pentru fabricarea tetinelor şi suzetelor (Westin, 1990); sufocarea prin înghiţirea bucăţilor de material din cauciuc separate după o folosire îndelungată.

Concluzii
Există dovezi din ce în ce mai multe că utilizarea tetinelor artificiale şi suzetelor e asociată cu înţărcarea precoce, precum şi cu alte probleme.Utilizarea tetinelor şi suzetelor în maternitate transmite ideea că profesioniştii din domeniul alăptării le consideră sigure, determinând părinţii să le folosească ulterior. Utilizarea acestora trebuie să fie minimalizată şi evitată cu totul, dacă este posibil, pentru a evita şi transmiterea de mesaje conflictuale familiei. Suzeta nu ar trebui să fie prezentă, în orice moment, în maternităţi.

Dificultatea copilului hrănit cu biberonul în primele zile de a se ataşa la sân poate fi depăşită cu ajutor calificat, dar astfel de ajutor nu este disponibil frecvent. Nou-născuţii nu ar trebui să fie expuşi inutil la riscul de a avea nevoie de ajutor. Cana ar trebui utilizată pentru hrănirea sugarilor care vor fi alăptaţi mai târziu sau atunci când sterilizarea este dificilă.

Sursa: Organizaţia Mondială a Sănătăţii – “Evidence for the Ten Steps to Successful Breastfeeding”,1998