Mastita infecţioasă

Mastita provocată de organisme

Organismele care produc frecvent mastită şi abces mamar sunt Staphylococcus aureus şi Staph. albus. Doar uneori s-a constatat şi prezenţa Escherichiei coli şi Streptococcus-ului, iar acesta din urmă doar în câteva cazuri neonatale. Rar, mastita a fost recunoscută ca fiind o complicaţie cu febră tifoidă, febră şi alte infecţii cu Salmonella.
M. tuberculosis este o altă cauză rară a mastitei. La populaţiile care suferă de tuberculoză endemică, M. tuberculosis poate fi găsit în circa 1% din cazurile de mastită şi în unele cazuri de TBC la copii. Candida şi Cryptococcus provoacă mastita fungică.

Bacteriile sunt adesea găsite asimptomatic în laptele matern,la mamele care trăiesc şi în ţări industrializate, dar şi în curs de dezvoltare. Spectrul de bacterii este, adesea, foarte asemănător cu cel găsit pe pielea umana.
Marshall, de exemplu, a găsit în laptele matern Staph. epidermidis, diphtheroid şi alfa-hemolitic şi non-streptoccoci hemolitici. Studiile bacteriologice, prin urmare, sunt complicate datorită dificultăţii de a evita contaminarea cu bacteriile găsite pe piele. În ciuda tehnicii atente pentru colectare, doar 50% din culturile de lapte pot fi sterile, în timp ce altele arată colonii "normale", cu un număr de la 0 la 2.500 de colonii pe ml. Astfel, prezenţa bacteriilor în lapte nu indică neapărat infecţie, chiar dacă acestea nu sunt contaminanţi de pe piele. O modalitate de a distinge între infecţiile bacteriene şi simpla colonizare a canalelor de lapte este de a căuta bacterii acoperite cu anticorpi specifici. Ca şi în cazul infecţiilor tractului urinar, bacteriile din laptele matern sunt acoperite de imunoglobuline IgA şi IgG, demonstrând că o anumită reacţie imună la infecţie a avut loc. Cu toate acestea, facilităţile pentru o astfel de anchetă nu sunt disponibile în mod curent în multe situaţii.

Colonizarea bacteriană a bebeluşului şi a sânului
Colonizarea bacterienă a bebeluşului şi a sânului este un proces normal care are loc la scurt timp după naştere. Atât canalele galactofore ale mamei, cât şi canalele nazofaringiene ale sugarului sunt colonizate de o varietate de organisme, unele dintre ele posibili patogeni, cum ar fi Staph. aureus. Prezenţa lor nu poate cauza mastită.

Dacă o mamă este în contact cu sugarul ei imediat după naştere, ea va transfera către sugar organismele ei din tractul respirator şi de pe piele. Aceste organisme cresc şi încep să populeze intestinul, pielea şi tractul respirator al sugarului. Odată ce flora de organisme comensale este stabilită, creşterea bacteriilor patogene este inhibată. Acest proces, cunoscut sub numele de interferenţă bacteriană, a fost folosit în mod deliberat în clinici pentru prevenirea şi controlul focarelor de infecţie cu forme mai virulente de Staph. aureus.
Facilitarea alăptării imediat după naştere, contactul piele pe piele a copilului cu mama lui şi rooming-in=copilul să fie în aceeaşi cameră cu mama sunt mijloacele cele mai naturale şi eficiente pentru a preveni răspândirii infecţiei, inclusiv răspândirea organismelor responsabile pentru mastită. A fost recunoscut faptul că, copiii care sunt ţinuţi lângă mamele lor au rate mai mici de infecţii în comparaţie cu cei care sunt despărţiţi după naştere de mama. Colbeck, în 1949, a sugerat faptul că cel mai important factor, unic, în răspândirea infecţiei a fost numărul copiilor de la neonatologie. El chiar a declarat că "în mod ideal, s-ar părea că bebeluşul trebuie să rămână lângă mama.”

Mastită epidemică puerperală

Problemele pot apărea atunci când pentru prima dată bebeluşul şi, apoi mama, este expus la organisme nefamiliare sau virulente. Acest lucru este cel mai probabil să apară în spitale, de la o infecţie sau de la dezvoltarea de tulpini rezistente. O formă de mastită epidemică puerperală a apărut frecvent în secţia de neonatologie a spitalelor din ţările industrializate, între anii 1930 şi 1960. În timpul acestei perioade, naşterile în spital au devenit mai frecvente, alăptarea nu a fost promovată şi era antibioticelor începea. Rolul dominant al infecţiilor stafilococice şi de transmisie de la personalul din neonatologie la mame şi sugari a fost demonstrat în mod repetat.

Mastita epidemică a fost privită ca o boală dobândită în spital, cauzată de tulpini extrem de virulente de Staph. aureus rezistente la penicilină. Ea a devenit mai rară de la apariţia antibioticelor şi prin utilizarea unor bactericide mai puternice de curăţare a spitalelor, dar şi datorită faptului că practicile care favorizează staza laptelui au devenit mai puţine la scară largă, cum ar fi orarele de alimentare restrictive şi întreruperea alimentării la sân atunci cănd e mamelonul rănit şi de când sugarii stau în spital în aceeaşi cameră cu mamele lor.

Căi de pătrundere a infecţiei

Este incert cum pătrunde infecţia în sân. Mai multe căi au fost sugerate: prin intermediul canalelor galactofore către lobi; prin răspândire hematogenă, precum şi printr-o fisură în mamelon către sistemul limfatic periductal. Rănirea mamelonului duce la creşterea frecvenţei mastitei. Într-un studiu prospectiv, studiu clinic randomizat, Livingstone a studiat efectele tratamentului cu antibiotic la femeile cu rană în mamelon din care Staphylococcus aureus a fost prelevat. Ea a constatat că femeile care au fost tratate cu un antibiotic sistemic au fost de 4-5 ori mai puţin probabil să facă mastită în comparaţie cu femeile care au fost tratate cu un preparat topic sau care şi-au îmbunătăţit tehnica alăptării singure. Deci, în plus faţă de posibilitatea că mastita şi rana pot apărea împreună, ambele pot rezulta dintr-o poziţionare greşită a sugarului la sân, există, de asemenea, probabilitatea ca o fisură să poată oferi un punct de intrare al infecţie.

S-a remarcat, de multe ori, o asociere între infecţiile cu Candida ale mamelonului şi mastită, în special mastită recurentă. Mastita datorată Candidei a fost ocazional raportată, în special la femeile cu diabet zaharat, dar este extrem de rară. Este mult mai probabil ca mamelonul fisurat rezultat al candidozei să constituie un punct de intrare pentru infecţiile bacteriene. Este, de asemenea, posibil ca atunci când sfârcurile sunt dureroase şi fisurate ca urmare a infecţiei cu Candida, sânii să nu fie folosiţi eficient, ceea ce va duce la staza laptelui. Cu toate acestea, candidoza, de multe ori, se tratează cu antibiotic şi poate să apară mastita ca o consecinţă indirectă, mai degrabă, decât ca un factor predispozant.

Senzaţiile de arsură din interiorul sânului care apar în timpul alăptării şi după sunt atribuite adesea infecţiilor cu Candida din canalele mamare, dar recent Staph. aureus a fost identificat ca fiind un agent patogen în cazurile de dureri adânci, precum şi a rănii mamelonului. Durerea adâncă ar putea fi din cauza infecţiei din canalele galactofore, dar nu există nici o legătură clară cu mastita.

Multe femei care alăptează au bacterii patogene potenţiale pe pielea lor sau în laptele lor şi nu dezvoltă mastită. Dar, multe femei care fac mastită nu au organisme patogene în laptele lor.

Sursa

Staza laptelui

Staza laptelui (oprirea sau încetinirea circulaţiei laptelui) se produce atunci când laptele nu este eliminat eficient din sâni. Aceasta se poate întâmpla atunci când sânii sunt umflaţi, la scurt timp după naştere atunci când nu se elimină laptele produs într-o parte a sânului sau din tot sânul. Cauzele includ modul de ataşare la sân, alăptarea ineficientă, restricţia frecvenţei sau a duratei alăptării, precum şi blocarea canalelor galactofore. Alte situaţii care predispun la staza laptelui includ o supraabundenţă de lapte sau o alăptare a gemenilor sau a mai multor copii.

Angorjarea sânului
Observaţiile privind legătura dintre angorjarea sânului şi mastită au fost făcute in decursul a mulţi ani, deşi cele două condiţii nu au fost întotdeauna în mod clar distinse.
Din punct de vedere istoric, " febra laptelui " caracterizată prin sâni umflaţi şi febră mare a fost descrisă în secolul al 18-lea. Aceasta are loc cam în a treia zi după naştere, în cazul în care laptele "a venit" şi este posibil să fie rezultatul unei avansări a angorjării. James Nelson, în 1753, a menţionat faptul că această febră nu a avut loc atunci când nou-născuţii au fost puşi la sân imediat după de naştere, iar staza laptelui a fost evitată. Naish, în 1948, a descris importanţa primordială a eliminării imediate a laptelui matern în primele stadii de mastită sau congestie pentru a preveni progresia bolii şi formarea abcesului mamar. Ea a considerat alăptarea bebeluşului ca fiind cel mai eficient mijloc de eliminare a laptelui matern.

Frecvenţa alăptării
În 1952, Illingworth şi Stone au demonstrat, în mod oficial, într-un studiu controlat, că incidenţa angorjării a fost redusă la jumătate în cazul în care copiii au avut acces nelimitat la sân. De-a lungul anilor, s-a observat că, atunci când există program de alăptare, angorjarea este deseori urmată de mastită, iar eşecul alăptării este mai frecvent.
O asociere între frecvenţa restricţionată sau durata alăptării şi mastită, ulterior, a fost descrisă de un număr mare de autori.
Multe femei, în cazul în care renunţă la o masă de lapte matern sau în cazul în care sugarul lor începe brusc să doarmă toată noaptea şi timpul dintre alăptări creşte, pot suferi de mastită.


Ataşarea la sân
Faptul că un copil trebuie să fie bine ataşat la sân pentru eliminarea eficientă a laptelui a fost prima dată recunoscut de către Gunther. Procesul a fost cercetat şi descris ulterior, iar tehnicile clinice sunt acum bine dezvoltate şi descrise de către alţi autori. Slaba ataşare la sân, o cauză a eliminării ineficiente a laptelui, este acum văzută ca un factor important care predispune la mastită.

Mameloanele rănite sau dureroase se asociază deseori cu mastita. Cauza cea mai frecventă a durerilor de mamelon şi a traumei lui este ataşarea incorectă la sân, astfel încât cele două condiţii pot apărea împreună pentru că au aceeaşi origine mecanică. De asemenea, durerile de la nivelul mamelonului pot duce la evitarea alăptării din sânul afectat şi, astfel, predispun la staza laptelui şi angorjare.

Partea preferată şi suptul eficient
O dovadă în plus că o cauză principală a mastitei este staza laptelui de origine mecanică vine de la studiile în care se urmăreşte care sân este afectat cel mai des. S-a observat că multor mame le este mai uşor să ataşeze bebeluşul la un sân faţa de celălalt sân şi s-a sugerat că ataşarea incorectă duce mult mai probabil la staza laptelui şi la mastită la sânul la care alăptarea a fost mai dificilă. S-a presupus că acest lucru ar fi legat de faptul că mama este stângace sau dreptace. Cu toate acestea, au fost efectuate mai multe studii legate de frecvenţa cu care fiecare parte a pieptului este folosită şi nu au fost observate diferenţe consecvente sau semnificative. 37-52% din cazuri implicau sânul drept şi 38-57% sânul stâng, cu mastită bilaterală, în 3-12% cazuri. Constatările de abces mamar sunt similare.
Inch şi Fisher au observat că partea preferată a femeilor pentru punerea la sân a bebeluşului nu a fost neapărat legată de preferinţa pentru o mână a lor. Au înregistrat ambele dominanţe ale mâinii şi preferinţa laterală pentru deţinerea copilului a fiecărei femei care a dezvoltat mastită. Nici o relaţie nu a fost găsită între mâna dominantă şi partea afectată, dar, în 78% din cazuri, mastita a avut loc la sânul opus părţii preferate. Aceasta susţine afirmaţia că principala cauză este probabil mecanică.

Alţi factori de natură mecanică
S-a observat clinic că un frenul scurt al limbii sugarului interferează cu ataşarea la sân şi este o cauză a mamelonului inflamat şi rănit. Acesta poate reduce, de asemenea, eficienţa eliminării laptelui şi predispune la mastită.
Utilizarea unui suzete sau a biberonului într-o maternitate din Italia, s-a dovedit a fi cauza mameloanelor inflamate. Utilizarea suzetei poate fi, de asemenea, asociată cu ataşarea incorectă la sân, angorjarea, precum şi cu reducerea frecvenţei şi duratei alăptării. Suzeta, prin urmare, poate interfera cu eliminarea laptelui şi predispune la staza laptelui.
Îmbrăcămintea strâmtă şi poziţia pe burtă în timpul somnului sunt alţi factori mecanici care au fost observaţi având legătură cu mastita şi au fost sugeraţi ca fiind cauze posibile, deşi dovezile sunt în principal anecdotice.

Sursa